כאשר קטטה אלימה בין אנשים יוצאת מכלל שליטה ופוגעת באדם תמים, הדין משתנה בהתאם לתוצאת הפגיעה. לאחר שהתורה קבעה עונש כספי על פגיעה בעוברים, הכתוב עובר לדון במקרה הטרגי ביותר שבו האם עצמה מקפחת את חייה, וקובע את עקרון התגמול הראוי.
רוב הפרשנים מסכימים כי המילה אסון מתייחסת למותה של האישה ההרה [רש"י, שד"ל, אבן עזרא, רבנו בחיי]. עם זאת, יש המדייקים כי מדובר במקרה מוות פתאומי שהתרחש ללא כל הכנה מוקדמת [מלבי"ם], ויש המרחיבים את המושג ומסבירים שהוא כולל כל פגיעה גופנית קשה, ולאו דווקא מיתה [הכתב והקבלה].
הביטוי נפש תחת נפש עומד במוקד מחלוקת יסודית בקרב מפרשי המקרא, האם מדובר בעונש מוות של ממש או בחיוב תשלום כספי. גישה אחת גורסת כי הכוונה היא לדין מוות בפועל. לפי תפיסה זו, מכיוון שהמכה התכוון לעשות רע ולהרוג את יריבו, הוא נחשב לרוצח ומוצא להורג אף על פי שפגע באישה בטעות [אבן עזרא, שד"ל]. חידושו של הדין הוא שאפילו אם מחשבתו המקורית לא יצאה לפועל כפי שתכנן והוא לא פגע ביריבו, הוא עדיין נושא באחריות פלילית מלאה למעשיו [הדר זקנים, דעת זקנים]. פועל יוצא של ענישה חמורה זו הוא שהפוגע פטור מתשלום פיצויים על אובדן העוברים, שכן אדם הנידון למוות אינו משלם בנוסף גם קנס כספי [רשב"ם, בכור שור].
מנגד, גישה שניה מפרשת כי הכוונה היא לתשלום ממון ולא לעונש מוות. ההיגיון המשפטי העומד בבסיס קביעה זו הוא שמי שהתכוון להרוג אדם אחד והרג אדם אחר פטור מעונש מיתה, ולכן תחת זאת עליו לפצות את יורשי האישה בכסף [רש"י, תורה תמימה]. חיזוק לשוני לגישה זו נמצא במילה וְנָתַתָּה, המעידה על פעולה של מסירה והעברת דבר מיד ליד, כלומר תשלום [אור החיים]. גם ההקשר הכללי של האירוע, העוסק בגרימת מוות מתוך רשלנות אגב קטטה ולא ברצח מכוון, תומך בפרשנות של פיצוי כספי [ביאור שטיינזלץ].
באשר לאופן חישוב הפיצוי הכספי, המזיק משלם את שוויה של האישה כאילו הייתה נמכרת כשפחה בשוק [רש"י, ביאור יש"ר]. חישוב זה נעשה באופן אחיד ושוויוני, ללא כל קשר לשאלה אם הנפגעת הייתה אדם בעל מעמד חשוב או אדם פשוט ורגיל [העמק דבר]. במבט רחב יותר, הכתוב משתמש כאן בנוסחה משפטית עתיקה המבטאת את עקרון הענישה של מידה כנגד מידה. עם זאת, בפועל מדובר בכופר כספי המהווה פשרה ותחליף לעונש הגופני הקדום, בדומה להמשך הפרשה העוסקת בתשלומי נזק על אובדן איברים [קאסוטו].